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Análise de causa raiz

A causa raiz é o que originou a falha, não o componente que quebrou. Entenda como investigar e por que importa.

Análise de causa raiz é o processo de identificar o que efetivamente originou uma falha, em vez de tratar apenas o componente que apresentou o problema. É o que separa o reparo definitivo do reparo que volta.

O componente que falhou raramente é a causa

Um rolamento de roda que travou pode ter falhado por vedação comprometida, por corrente excessivamente apertada ou por montagem incorreta. Substituí-lo sem identificar qual foi o motivo garante que o novo terá o mesmo destino.

O mesmo vale para retentor que vaza sobre eixo com sulco, pastilha que acaba rápido com pinça travada e bateria que descarrega com fuga de corrente ativa.

Uma técnica simples

Perguntar "por quê" sucessivamente, até chegar a algo que possa ser efetivamente corrigido:

  • A moto parou. Por quê? A corrente rompeu.
  • Por quê? Estava alongada além do limite.
  • Por quê? Não foi verificada nas últimas revisões.
  • Por quê? O checklist de revisão não inclui esse item.

A causa raiz, nesse caso, não é a corrente — é a lacuna no procedimento. Corrigir só a corrente resolve aquele veículo; corrigir o checklist resolve todos.

O que a evidência revela

O padrão de desgaste é a fonte mais informativa. Desgaste irregular, marca de contato em posição inesperada, coloração por superaquecimento e sentido do dano frequentemente apontam a origem sem necessidade de outros testes.

Por isso vale examinar a peça retirada antes de descartá-la.

Aplica-se também aos processos

A técnica não serve só para mecânica. Serviço que retornou, peça que sumiu do estoque, orçamento que não foi respondido — todos têm causa raiz que costuma estar no processo, não na pessoa.

Registre a conclusão

Anotar na ordem de serviço o que foi identificado como causa, e não apenas o que foi substituído, cria histórico útil. Quando o mesmo padrão aparecer em outro veículo, a investigação começa adiantada.

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